刘鹏熙医生的科普号

乳腺纤维瘤是年轻姑娘最常见的良性乳腺疾病，以15～25岁时最多见，纤维瘤常无疼痛等症状，只是乳房内有活动的小肿块，乳房较大、瘤体小时常摸不到。部分为多发性纤维瘤，常有家族史。乳腺纤维瘤的病因不太清楚，可能是局部乳腺小叶细胞对雌激素的敏感性太高，纤维细胞中的激素受体有质和量的异常，所以易发生于雌激素水平分泌旺盛年轻姑娘。在临床上常常见到一些有纤维瘤的姑娘非常紧张和害怕，她们担心长大、担心癌变。其实纤维瘤的自然病程较长，多数瘤体缓慢增大或长期无变化，有的甚至可自然消退，但有的也可快速增大。它很少发生恶变，仅为0.12-0.30%。有的姑娘反复多次手术，一有就切；切又担心伤口难看，听说有“微创”手术，纷纷求治。什么样的纤维瘤需要手术切除呢？国内外的指南和专家共识都指出，对于影像诊断为BI-RADS 3类以上的可疑纤维瘤，应该穿刺活检取得病理学诊断。如为良性，应该进行随访观察，这是既安全，又经济的方法，适用于大多数生长缓慢或无变化的纤维瘤病人，对于年轻（35岁以下）病人，尤其是25岁以下病人，随访观察法乳腺癌的漏诊率极低。推荐的观察频率为每6个月1次，推荐的方法为触诊加上彩超。对于>35岁的病人，推荐再加入乳腺钼靶检查作为随访检查手段。在随访过程中发现肿瘤生长迅速时，就应该手术切除了。生长迅速的标准为： 6个月内肿瘤最大直径增长≥20%；或＜50岁的病人肿瘤最大直径每月增长≥16%；或≥50岁病人肿瘤最大直径每月增长≥13%。而且我认为，下列情况之一也应该手术：对于初诊时影像诊断BI-RADS分类高（IVa以上）；局部血流丰富；年龄较大（45岁以上）；分叶状肿瘤；上次切除病检伴有不典型增生；一级亲属乳腺癌家族史；经反复说明仍精神紧张者。手术是选择开放切除，还是“微创”切除呢？一般来说，乳房较小、纤维瘤接近腺体浅面或位于乳晕部，可选开放切除，切口也较小，而且可选择乳晕切口，经过美容处理，愈合后伤口隐秘；而对于乳房较大，纤维瘤位于深面，术前难以定位时，可选“微创”手术，即真空负压旋切，这种手术花费稍多，皮肤切口小，但里面损伤的范围并不小。当纤维瘤大于2.5厘米、乳房较小、纤维瘤在乳晕范围内和近腋窝时常不要选择。为什么说乳腺纤维瘤被过度治疗了呢？指南和共识中指出，纤维瘤是乳腺良性疾病，自然病程较长，多数病变缓慢增大或无变化，甚至少数可自然消退，随访观察显然是最佳方法。只有在观察中和临床上出现上述的变化时才手术。然而目前国内临床上好像只要发现有纤维瘤就得手术，医生非常积极主张，病人焦虑难耐，所谓的微创手术进一步促成了这种过度治疗，有医生手术指征掌握不严，患者认识错误的原因，也有利益驱使。而且临床上还观察到经手术切除后病理学检查确诊为纤维瘤的病人其乳腺癌的发病风险较普通女性还高（1.48-1.70倍），且认为多次切除乳腺良性病灶是乳腺癌的危险因素之一，原因未明。乳腺纤维瘤应该生小孩前切除吗？有人认为，在妊娠哺乳过程中，由于激素水平增高，会导致纤维瘤长大，所以要在长大之前切除。其实这也是一种过度治疗的表现。手术指征并没有预计可能长大就要提前切除。妊娠过程的激素水平增高，可能会使有的纤维瘤长大，但多数也可能不长大。就算那些长大的生孩子/喂奶后再切除也不会迟，在妊娠前“紧急”手术有两个缺点，一是新伤口可能随妊娠乳房长大而涨大不美观，二是手术可能损伤乳管而影响喂奶，甚至乳腺炎。因此建议术前已有手术指征者予以切除，三个月至半年后再怀孕。没有手术指征者妊娠哺乳期间随访观察，需要时再行手术。刘鹏熙教授简介，医学博士，主任医师，博士生导师。国家中医药管理局乳腺增生病协作组组长，广东省中医院原乳腺大科主任，中华中医药学会乳腺病分会原副主任委员，中华中医药学会乳腺病分会学术顾问，广东省医学会乳腺病分会第一、二届副主任委员，广东省医学会乳腺病分会第三届顾问。中华中医药学会“中医乳腺病学术发展突出贡献奖”获得者。擅长：乳腺疾病的各种手术治疗；乳腺癌的综合治疗及中医调理；肉芽肿乳腺炎的非手术治疗；乳腺增生病的中医治疗。出诊时间是：周一下午和晚上省中医院大德路总院；周二上午省中医二沙岛分院；周三上午省中医大学城分院；周四上午江门市五邑中医院。本文系刘鹏熙医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，为更多的女性了解乳腺疾病知识，欢迎传阅转载。

乳头内陷指乳头未凸出于乳晕平面或凹陷在乳晕平面之下。其原因可分为两大类，一类为先天性乳头内陷，常为发育不良所致，其结果主要有影响美观、分泌物有异味、影响性生活情趣、喂奶困难和可能患乳腺炎；另一类为后天性，即继发性乳头内陷，原来乳头并不凹陷，是乳头后方的疾病所致，这些疾病累及乳头后方的大乳管，使乳头逐渐回缩，最常见的疾病是炎症和癌症，均需及时治疗。下面我用逐个病例分析的方法来说明各种乳头内陷的发生原因及其相应的治疗方法。病例1 16岁，芳芳，双侧乳房发育良好，但双侧乳头却有内陷，医生嘱咐芳芳应经常用手提拉乳头，逐渐用手法矫正内陷的乳头，也可去药店购买一套乳头矫正器，用负压吸引的方法逐渐使内陷的乳头凸出。分析 本例属先天性乳头内陷。先天性乳头内陷多由于乳头深面的平滑肌发育不良，牵引乳头，使乳头不易提拉出来。因芳芳年纪较小，尚在发育之中，用手法矫正或用乳头吸引器矫正或拔罐器，常能逐渐使凹陷的乳头发育正常。乳头矫正器可以从某些药店买到。有一种扁平的软型乳头矫正器可在文胸内配戴使用，有助于使内陷乳头逐渐向外凸出，使部分女性成功的解决乳头内陷问题。另有一种凸度较高、类似于“火罐”性质的拔罐器，不能在文胸内配戴，有不同型号大小，负压吸引力较大，适合于定期吸引，也可逐渐使乳头内陷得到纠正。病例2 24岁的小丽，在婚前检查时医生发现其双侧乳头内陷,乳头后方有一条较硬的索状物，且用手不能将乳头拉出，医生说: 这是先天性乳头凹陷,不易手法矫正，建议到乳腺专科做乳头整形矫正手术。分析 小丽已经24岁，已发育成熟。先天性乳头后方平滑肌发育不良，形成索状牵拉乳头，不能提出。用手法和乳头矫正器难以矫正。因而需要手术治疗。但小丽尚未生孩子和哺乳，采用手术牵引为宜，对乳腺导管损伤小，常不会影响将来哺乳。病例3 唐女士，30岁，婚后小孩已4岁，曾给孩子哺乳6个月。乳房体检时见一侧乳头内陷，可用手提拉出来，但带上胸罩后，乳头又内陷进去。乳房检查未发现结节或肿块。医生建议用一段时间的乳头矫正器，并且胸罩的杯罩换大一号的，减少对乳头的压迫。如仍觉得影响美观，可做乳头整形手术。分析 唐女士的一侧乳头内陷，可用手提拉出来，但又易内陷进去，这也是一种先天性乳头内陷，是由于乳头后方缺少支撑组织所致。这种内陷并不重要，只是影响乳房美观，或容易招致乳房感染。通过经常提拉乳头和减轻乳头压迫，可能得到一些改善，但乳头后方缺少支撑组织，需要经过手术整形，才能使其不再回缩。病例4 王女士，35岁，小孩3岁，喂奶1月，喂奶不满意。乳晕部红肿、疼痛1周。检查发现，右乳头凹陷，不能提出，局部皮肤轻微红肿，伴压痛，局部有疼痛性肿块。肿块穿刺检查见红细胞及大量的白细胞，诊断为肉芽肿乳腺炎。医生建议行中医为主的综合治疗，包括拔火罐等吸出乳头分泌物，逐渐拔出回缩的乳头。分析本例有哺乳时间短、不满意。可能乳管内有残乳，近日遇到了某种外力使乳管损伤，残乳暴露给机体，作为一种抗原，刺激机体产生免疫反应，形成肉芽肿乳腺炎。炎症累及乳管，使乳管变短，变硬，牵拉乳头使之回缩，加上局部的炎症和肿胀，乳头回缩更明显。这是一种继发性乳头内陷，乳头后方常常存在病理性改变，如炎症、疤痕挛缩。在治疗炎症的基础上，逐渐负压拔出乳头。此时拔乳头有两个好处，一是逐渐纠正乳头内陷；二是将挛缩的乳管拉开，使乳管内容物容易排除，减少乳腺炎复发。同时先天性乳头内陷的人，由于产后不能喂奶，也容易发生肉芽肿乳腺炎。病例5 陈女士，50岁，左乳肿块6月。发现左乳晕部肿块，逐渐长大，乳头逐渐回缩。检查发现，左乳中央有5.5×4cm大小的肿块，质硬，活动差，肿块穿刺发现癌细胞。医生建议住院行乳腺癌手术。分析这是一个典型的肿瘤侵犯乳腺导管引起的继发性乳头内陷，不存在恢复乳头形状的问题，应随乳腺癌根治手术一起将乳头切除。本例肿块较大，属局部晚期乳腺癌，所以宜先做化疗，待肿块缩小后进行手术为好。因此，对于乳头内陷的女性，应向乳腺专科医生就诊咨询，弄清内陷的原因。对后天性乳头内陷不要轻视，应到医院进行有关的检查，如乳腺B超、乳腺X线摄片等，排除乳腺癌的可能性。如果不是癌，仍可在治疗原发性疾病的基础上进行乳头内陷的牵引纠正和整形手术。刘鹏熙教授，医学博士，主任医师，博士生导师。国家中医药管理局乳腺增生病协作组组长，广东省中医院原乳腺大科主任，中华中医药学会乳腺病分会原副主任委员，广东省医学会乳腺病分会第一、二届副主任委员，广东省中医药学会名誉主委。2016、2017、2018年岭南名医、民众身边的好医生。擅长：乳腺疾病的各种手术治疗；乳腺癌的综合治疗及中医调理；肉芽肿乳腺炎的非手术治疗；乳腺增生病的中医治疗。出诊时间是：周一下午和晚上省中医院大德路总院；周二上午省中医二沙岛分院；周三上午固生堂东山分院（中山一路48号）；周四上午江门市五邑中医院；周五上午省中医大学城分院。本文系刘鹏熙医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，为更多的女性了解乳腺疾病知识，欢迎传阅转载。

女性乳房既是一个体现女性美的器官，也是一个多事的器官。乳房各种各样疾病常常困扰着许多的女性，就连常见的乳房疼痛也使一些女性惶恐不安，影响着生活和工作，需要去医院咨询就诊。网上常看到一些女性朋友在问，我该看哪个科呀？这确实是个问题。随着医学的进步，疾病诊治更趋专业化。近些年来以某个器官疾病作为诊治的科室越来越多，乳腺科就是独立出来的科室，也是一个年轻的专科，以至于有些女性还不知道。更麻烦的是：还有许多医院没有开设单独的乳腺科，乳腺的疾病诊治在不同医院的科室设置中也不一样，可能放在普通外科、乳甲外科、肿瘤外科、胸外科、腺体外科、妇科等科室之中，甚至有的医院多个科室均可收治，所以有些紊乱不清。更专业一些的机构还设有乳腺疾病诊治中心，甚至乳腺病专科医院。这样的乳腺单位常常涵盖了乳腺影像诊断（B超、钼靶等）、乳腺外科（手术和乳腺整形）、乳腺内科（化疗、内分泌治疗、靶向治疗、生物治疗等）、有时放疗也包括在内。当您有乳腺疾病需要就诊时，首先应该了解一下该院的情况，最好首选乳腺科，因为乳腺疾病的诊治进展非常迅速，知识更新也很快，乳腺科的医生掌握的基础理论和技术手段更专业、更全面。如果该院没有设乳腺科，那就看看该在上述的哪个科室去就诊。由于乳腺疾病多种多样，不同病程的治疗方法也不一样，有时还需要综合治疗，去相关科室进行诊治，或者某些疾病去某些科室更为专业。现梳理如下，供就诊时参考：乳房疾病的就诊科室：乳头凹陷——乳腺科、整形外科；乳头溢液、溢血——乳腺科；乳头乳晕的神经性皮炎、湿疹——皮肤科、乳腺科；乳头乳晕的湿疹样癌——乳腺科；巨乳缩小、隆胸——整形外科、乳腺科；男性乳房肥大——乳腺科、内分泌科等；产后缺乳——中医乳腺科、妇产科；异常泌乳——乳腺科、妇科等；乳腺增生（囊性增生）、乳房疼痛——中医乳腺科、乳腺科;急性乳腺炎——中医乳腺科、乳腺科；慢性乳腺炎、肉芽肿性乳腺炎——中医乳腺科、乳腺科；乳腺纤维瘤——乳腺科；乳腺癌初治手术和重建——乳腺科和整形外科；乳腺癌化疗、靶向治疗——乳腺科、化疗科、肿瘤科；乳腺癌放疗——放疗科、肿瘤科、乳腺科；乳腺癌相关转移病灶——乳腺科、放疗科、胸外科、普通外科、骨科、脑外科、妇科等。性质未明的乳房肿块——乳腺科。乳房疾病的检查技术：乳腺彩超——乳房疾病的首选检查。无创伤性；乳腺钼靶——适合40岁以上人群的检查，当彩超见有可疑病变时各种年龄均可采用，常与彩超检查配合使用。有少量射线，每年检查不超过1-2次；磁共振——国外也作为首选检查方法应用，国内还未普及，价格较贵。常在上两种检查仍不能确定的乳腺疾病可加做磁共振。乳腺磁共振要带有专门的乳腺检查装置；PET-CT——进展期乳腺癌、疑有不明的远处转移时采用，有少量射线；乳管镜——乳头溢液、溢血；乳管造影——乳头溢液、溢血。有少量射线。乳腺活检——乳房病灶疑为恶性时采用。常有粗针穿刺、真空旋切和切取活检三种方法，均为有创检查。假如您有其中某种乳腺疾病，这篇指引将为您提供有方向、有目的的就诊，减少一些弯路和误诊，使诊治更准确、更专业、更有效。刘鹏熙教授简介，医学博士，主任医师，博士生导师。国家中医药管理局乳腺增生病协作组组长，广东省中医院原乳腺大科主任，中华中医药学会乳腺病分会原副主任委员,中华中医药学会乳腺病分会学术顾问，广东省医学会乳腺病分会第一、二届副主任委员，广东省医学会乳腺病分会第三届顾问，广东省医师协会乳腺专科医生工作委员会常委，广东省中医外科学会常委。擅长：乳腺疾病的各种手术治疗；乳腺癌的综合治疗及中医调理；肉芽肿乳腺炎的非手术治疗；乳腺增生病的中医治疗；复发性口腔溃疡的中医治疗。出诊时间是：周一下午和晚上省中医院大德路总院；周二上午省中医二沙岛分院；周三上午固生堂东山分院（中山一路48号）；周四上午江门市五邑中医院；周五上午省中医大学城分院。本文系刘鹏熙医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

乳腺的影像检查中，最重要的两个检查，一个是彩超（彩色B超），一个是钼靶。彩超能清晰地显示乳腺的内部结构，有无肿瘤，特别是囊肿；导管有无扩张；肿瘤与周围组织的关系，肿瘤大小、形态及边缘情况；肿瘤内外的血流情况。可测到3-5毫米的肿块。彩超方法简便、无创伤，可多次使用；对年轻人的致密乳房效果较好。而钼靶检查能够看到彩超难以分辨的微小钙化灶，这些微小钙化灶可能与乳腺癌有关，有时无肿块，临床上手检也不能发现；钼靶更适合于脂肪含量较多和乳房接近退化的中、老年人和乳房肥大者。一般建议钼靶在35-40岁以上的人群才做，或年轻人彩超不能排除恶性时才做。该两者结合可优势互补，效果更佳，所以世界卫生组织建议将乳腺彩超和钼靶联合使用，做为乳腺检查的黄金搭档进行推广。每个乳腺病人都会遇到这两种检查报告单，需要学会看。为了更客观的评价影像检查的结果，医生常引入BI-RADS分级，它的内容和意义如下：BI-RADS 0级：评估不完全，需要其它影像检查进一步评估，仅用于筛查中；BI-RADS１级：未发现异常病变，即正常乳腺；BI-RADS２级：良性病变，基本可排除恶性；BI-RADS３级：可能是良性病变，建议短期复查；BI-RADS４级：可疑恶性病变。它进一步分为三类。4a：需要活检，但恶性可能性较低；4b：可疑恶性；4c：恶性可能性较大；BI-RADS５级：高度可能恶性，几乎可以肯定；BI-RADS６级：经过活检已证实为恶性。明白了上述分级后，我们先读读彩超报告：首先分别看看左、右乳腺的厚度；结构是否紊乱；导管是否扩张，导管内有无肿块。然后再看看左、右乳腺腺体内有无肿块，肿块的形状、大小、位置、距体表多远、与周围的关系、囊性或实性、其后方回声是否增强、血流情况等等。最后看看双侧腋窝淋巴结有无肿大，淋巴结的数量、形态、大小、皮质和髓质是否清晰等。一般来说，乳腺结构紊乱、导管扩张，结节状、条索状肿物，多提示为增生。肿块形状规则、包膜光滑，活动好，常为良性肿瘤如纤维瘤。肿块内无回声，而后方回声增强提示为囊肿。而肿块形状不规则、边界不清、蟹足状、内部回声不均、内部和周边血流丰富，提示为恶性可能。腋窝淋巴结边界不清、皮髓质分界不清，也提示可能淋巴结有癌转移。钼靶报告的阅读也相似，双侧乳腺腺体显示是否均匀，对称，结构是否紊乱；其内有无肿块，肿块的大小、位置、形状、是否毛刺样、周围血流情况、最重要的是有无钙化灶等等。腋窝淋巴结有无肿大等。乳头、乳晕及皮肤有无异常。一般来说，乳腺结构紊乱、片状或索状结节多为增生。肿块形状规则、圆形或卵圆形，包膜光滑，多为纤维瘤或囊肿。肿块形状不规则、边界不清、毛刺状、血流丰富，肿块内有簇状微小钙化灶提示为恶性可能。乳晕部皮肤增厚，提示皮肤水肿，受癌侵犯。对于钙化可分为良性的和恶性的，良性钙化常为粗大钙化、血管钙化、圆形或点状钙化、环形或蛋壳样钙化等等。恶性钙化则常为细小的簇状钙化、多形性钙化、颗粒状钙化、线样分支状钙化等。在彩超和钼靶报告的最后有个小结，即诊断意见，常包括影像诊断和BI-RADS分级两部分，影像诊断提示是什么疾病，BI-RADS分级提示恶性的可能性有多大。如乳腺囊性增生，BI-RADS 3级。说明患有乳腺增生，为良性病变， 但3-6个月内短期复查。有一点应该说明，有些发报告的医生对BI-RADS分级评价时可能有所偏向严重，比如2级可能发为3级；3级可能发为4a等，目的是引起病人和临床医生的重视，减少可疑恶性的漏诊情况，同时也有开脱责任之嫌，对病人造成恐惧，对临床医生造成过度检查和治疗。刘鹏熙教授简介，医学博士，主任医师，博士生导师。国家中医药管理局乳腺增生病协作组组长，广东省中医院原乳腺大科主任，中华中医药学会乳腺病分会原副主任委员，中华中医药学会乳腺病分会学术顾问，广东省医学会乳腺病分会第一、二届副主任委员，广东省医学会乳腺病分会第三届顾问。擅长：乳腺疾病的各种手术治疗；乳腺癌的综合治疗及中医调理；肉芽肿乳腺炎的非手术治疗；乳腺增生病的中医治疗。出诊时间是：周一下午和晚上省中医院大德路总院；周二上午省中医二沙岛分院；周三上午固生堂东山分院（中山一路48号）；周四上午江门市五邑中医院；周五上午省中医大学城分院。本文系刘鹏熙医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，为更多的女性了解乳腺疾病知识，欢迎传阅转载。

术后化疗可以减少乳腺癌手术后的复发和转移，还可提高生存率。但化疗在杀伤癌细胞的同时，对正常组织也有损伤，对身体产生毒副作用。如何权衡利弊，哪些乳腺癌能在辅助化疗中获益，哪些不需要化疗，是研究者和医生关注的问题。据研究结果来看，并非所有的乳腺癌都需要辅助化疗，一部分乳腺癌在化疗中是不获益的，需要避免过度的治疗。现将国内、外多个临床指南推荐的方案介绍给患者，供患者和家属在知情的情况下选择治疗时参考。我们结合几个乳腺癌名词来说明：原位癌：原位癌即癌细胞还局限在导管内或小叶内，没有向外周扩散，也没有发生腋窝淋巴结癌转移。发生在导管的称导管原位癌；发生在小叶的则为小叶原位癌，甚至认为小叶原位癌还不是癌，只是癌前病变。这些癌在手术后是不需要辅助化疗的。Luminal A型乳腺癌：我们把乳腺癌按照其基因表达大致分为4型，即Luminal A型、Luminal B型、Her-2阳性型、三阴性型。当激素受体ER和/或PR表达阳性，原癌基因Her-2阴性，增值指数Ki-67<15%时，称之为Luminal A型，这型乳腺癌恶性程度较低。是否需要化疗，还要看癌症分期的早晚和21基因检测情况。如癌块的大小、有无淋巴结转移、21基因的复发指数评分情况等。（如图：可放大看） 图中pT1表示病理切片下肿瘤小于2cm；pT2表示病理切片下肿瘤大小在2-5cm之间；pT3表示病理切片下肿瘤大于5cm；pN0表示病理切片下没有腋窝淋巴结转移。在Luminal A型中，如果肿瘤小于0.5cm，又没有淋巴结转移，就不需要化疗；再如，不管肿瘤有多大，不论是否有浸润，只要没有淋巴结转移，且21基因<26分，仍属于低复发风险，也不需要化疗。在2017年圣加伦乳腺癌专家共识中强调：临床低危病例（如、分化程度为1级、ER高表达、没有淋巴结转移）等，是不必进行化疗的，也不需要进行基因检测。（pT1a/b表示病理下肿块）组织学类型良好的乳腺癌：在病理分型上为小管癌、粘液癌、乳头状癌等，也称特殊型乳腺癌，这些癌组织分化好，恶性程度较低。如果激素受体ER或/和PR阳性，淋巴结无转移或有微转移，也不需要化疗。如果激素受体阴性，建议再复检一次再定。（如图：可放大看）浸润性乳腺癌：又分为浸润性导管癌和浸润性小叶癌。表示癌细胞已经侵犯到乳腺导管和小叶之外了，临床上大多数属于这种情况，都是需要化疗的。但是上面提到的Luminal A型和特殊类型乳腺癌，尽管也是浸润性癌，只要符合上面的标准就不需要化疗。在2019年圣加伦乳腺癌共识中，ER+，HER-，T1-3，N0的乳腺癌，如基因检测为低危，也可免于化疗。还有一些激素受体阴性，Her-2也是阴性，并且没有淋巴结转移，同时肿块在0.5cm以内，或者肿块较大但只是微浸润的乳腺癌，也可免于化疗。（如图，可放大看） 老年乳腺癌：70岁以上的乳腺癌，是否化疗应该谨慎考虑。年龄大，乳腺癌的恶性程度相对较低；同时，老年人常常存在一些慢性病，如心脏病、糖尿病、高血压病、肝肾功能不全等，化疗时，可能会加重原有病或出现并发症。此时化疗宜综合考虑，如果需要也宜选择毒性较少的如TC×4的方案。而且老年人激素受体常为阳性，可优先选用内分泌治疗。值得提醒的是临床上的问题非常复杂，乳腺癌的研究还远未结束，在选择是否化疗时，上述内容可予参考，也建议听听更多医生的意见。 刘鹏熙教授的出诊时间：周一下午和晚上在大德路广东省中医院总院；周二上午在二沙岛分院；周三上午在大学城分院。

只有激素受体阳性乳腺癌才有内分泌治疗的机会，内分泌治疗的标准时间一般是5年。但是随着研究的深入，发现在治疗5年停药后，仍有部分乳腺癌会出现复发和远处转移，而且初治时乳腺癌的恶性程度越高、淋巴结转移越多，以后的复发和转移也越多。那么，延长内分泌治疗时间是否可以减少复发和转移呢？世界各地的研究者们做了大量的研究，到目前为止，所有12个大型临床研究均已完成。在2018年12月美国圣安东尼奥国际乳腺癌会上，一篇对这些临床研究的荟萃分析，阐述了哪些乳腺癌需要延长内分泌治疗时间。在此，根据该研究结果，以及近期各大临床指南的更新结果，将哪些乳腺癌需要延长内分泌治疗到十年，哪些乳腺癌内分泌治疗五年就足够了，并将相关的注意事项做一个小结，供乳腺癌患者参考。 1.绝经前乳腺癌：初始内分泌治疗 5 年后，且耐受性良好的患者，符合以下条件之一者，应考虑延长内分泌治疗： (1)淋巴结有转移； (2)肿瘤分化差（3级）；(3) 诊断时年龄小于35 岁；(4) Ki-67 高（15以上）；(5)肿块大小在2cm以上（pT2）。 对于卵巢功能抑制加内分泌药物 5 年治疗后的患者，虽然目前缺乏此类患者延长内分泌治疗方案的研究结果，但基于延长内分泌治疗获益的证据，对于可耐受患者可以建议延长内分泌治疗。 2.绝经后乳腺癌：初始内分泌治疗用芳香化酶抑制剂治疗已满5年且耐受性良好，符合下列条件之一者，考虑需要延长内分泌治疗：（1）淋巴结有转移；(2)肿瘤分化差（3级）；（3）有其它需要行辅助化疗的危险因素。如果初始用他莫昔芬者，如需延迟用药，换用芳香化酶抑制剂治疗效果更好。3.注意事项：（1）绝经前乳腺癌服用他莫昔芬5年后，如需延长治疗，应该检查是否已达到绝经，未达绝经者继续服用他莫昔芬，已达绝经者改用芳香化酶抑制剂如来曲唑或阿拉曲唑或依西美坦。（2）绝经前乳腺癌用卵巢功能抑制加口服内分泌药物5年者，卵巢抑制（“打肚皮针”）可以停止，5年已够。对于需要延长口服内分泌治疗的患者，也应检查是否绝经。未达绝经者：原用卵巢抑制加芳香化酶抑制剂者，停止打针后改为他莫昔芬；原用卵巢抑制加他莫昔芬者，停止打针后继续用他莫昔芬。已达绝经者：原用卵巢抑制加芳香化酶抑制剂者，停止打针后改为他莫昔芬；原用卵巢抑制加他莫昔芬者，停止打针后改用芳香化酶抑制剂。（3）延长治疗时，需要综合考虑：既往的药物耐受较好坏、骨健康情况，高风险临床病理因素、淋巴结转移状态、激素受体状态、基因检测高复发风险状态等等；（4）对于风险较低的无淋巴结转移的患者，不应常规接受延长治疗，应选择合适的个体化治疗方法；（5）在决定延长时，内分泌治疗的时间不宜超过10年。（6）在决定延长时，医生团队和患者应权衡延长治疗带来的持续风险和副作用以及潜在绝对获益，并应观察和治疗药物副作用。刘鹏熙教授的出诊时间：周一下午和晚上在大德路广东省中医院总院；周二上午在二沙岛分院；周三上午在大学城分院。

“淋巴排毒”成了目前身体保健与疾病治疗的一个流行词语和行为。作为医生，在他们的学医过程中，没有学过这样的词语，也没有学过有这样的作用。“淋巴排毒”应该属于一个商业性的用语，带着引诱与欺骗。它利用了按摩的手法，将按摩的益处归功于己并进行夸大。按摩在一些部位如运动系统等是有作用的，但并非是“排毒”，因为“淋巴排毒”在机体并不存在。我们首先来了解一下淋巴系统的解剖与功能。淋巴系统由淋巴结和淋巴管，加上一些大的淋巴腺如脾脏、扁桃体和胸腺组成。淋巴结和淋巴管分布广泛，形成淋巴网。淋巴管内充满淋巴液，含有免疫细胞和抗体，随时准备吞噬和结合流入淋巴管的病原体如细菌和癌细胞等，并将其围困和杀灭，把相对安全的淋巴液引流到血循环中。小淋巴管的管壁菲薄，只有单层内皮细胞，当遭受外力如过度的按摩时容易引起管壁破裂，使组织液直接进入毛细血管，而失去淋巴的保护作用。淋巴结内有大量的淋巴细胞、巨噬细胞、浆细胞等免疫细胞，其结构成网状，能够过滤、拘留和杀灭病原体。肠系膜淋巴管内含有大量从肠道吸收的营养物质，同时也有肠道细菌混入，需要强大的淋巴系统的吞噬处理，所以肠系膜淋巴系统特别发达。这种淋巴屏障足以能够保护我们的机体。淋巴系统内的“毒”，常常是细菌、病毒、寄生虫、癌细胞等，这些病原体之所以大部分由淋巴吸收而不直接进入血循环，其实是机体的一种保护机制，因为淋巴系统有“解毒”功能。如果外力的挤压、按摩可将这些病原体直接挤入血循环中，失去淋巴的保护作用。所谓淋巴排毒，排向何方？——排向的是血液系统，如癌细胞被排入血就可能引起血行转移。通过了解这些淋巴系统的功能，你可能对通过按摩来达到“淋巴排毒”产生质疑了。是的，按摩是不可能“排毒”的，也不需要“排毒”，就算挤压排出病原体入血，也是对机体有害的。“排毒”把按摩联系到了一起，利用按摩的效果来夸大其词。按摩对肌肉、肌腱、腱鞘、韧带、关节囊等软组织的损伤和黏连分离以及改善皮肤血运、胃肠动力等都是有效的。对于剧烈运动、劳累过度的肌肉内乳酸堆积，肌肉酸痛，通过合理的按摩，增进血液循环，有驱散乳酸作用，缓解疲劳和肌肉酸痛。但乳酸的代谢主要在局部直接氧化分解，运动使糖酵解过度时，乳酸可通过毛细血管直接入血，使血乳酸增高，机体启动肝脏代谢和尿的排泄来解决，并非“淋巴排毒”。但是按摩也有它的禁忌症。作为乳腺科医生，我必须谈谈乳房按摩的利与弊。首先乳房内没有任何“毒”需要“排”，所谓的乳房“淋巴排毒”是荒谬的。乳房主要是由腺体和脂肪组成，腺体的小叶包括腺泡和腺管、血管、淋巴管和神经，腋窝部有引流乳房的区域淋巴结。血液和淋巴液的回流是从乳头到胸壁和腋窝，而乳汁的排泄是反方向的，从小乳管到乳头大乳管。乳房的主要疾病是良性肿瘤、恶性肿瘤、炎症、增生。恶性肿瘤如果按摩，外力将使癌细胞脱落挤入血液或淋巴液，引起全身转移。已经进入淋巴的癌细胞，在按摩下也会被挤入血循环；良性肿瘤因为按摩，局部充血，使肿瘤的营养改善，长得更快；因此乳腺肿瘤是不能做按摩的。乳腺增生是性激素活性紊乱引起的良性疾病，增生的细胞有一些分泌液从乳头排出，这很正常。当增生使得乳管堵塞时分泌液出不来可形成导管扩张或囊肿。这些分泌液不需要去按摩挤出，按摩可能会将囊肿和乳管按破，管内容物如化生的鳞状上皮皮屑、残留的乳汁进入组织间隙，被机体免疫识别而引起肉芽肿乳腺炎，这是肉芽肿乳腺炎近年来迅速增多的可能原因；急性乳腺炎在淤滞期时，即乳腺炎早期，通过顺乳管排出方向的手法按摩排乳，可以疏通乳管，排出乳汁，缓解炎症。当形成脓肿时，不宜按摩，应该穿刺抽脓、引流。作为乳腺科医生，我们不建议女性去做按摩乳房，更不可能会有乳房的“淋巴排毒”。刘鹏熙教授简介，医学博士，主任医师，博士生导师。国家中医药管理局乳腺增生病协作组组长，广东省中医院原乳腺大科主任，中华中医药学会乳腺病分会原副主任委员，中华中医药学会乳腺病分会学术顾问，广东省医学会乳腺病分会第一、二届副主任委员，广东省医学会乳腺病分会第三届顾问。擅长：乳腺疾病的各种手术治疗；乳腺癌的综合治疗及中医调理；肉芽肿乳腺炎的非手术治疗；乳腺增生病的中医治疗。出诊时间是：周一下午和晚上省中医院大德路总院；周二上午省中医二沙岛分院；周三上午固生堂东山分院（中山一路48号）；周四上午江门市五邑中医院；周五上午省中医大学城分院。